Molteplici patologie sono associate ad occlusione tubarica distale: le cause infiammatorie ed infettive di solito si associano a idrosalpinge e a danno intrinseco e funzionale della mucosa tubarica; l’endometriosi e gli esiti aderenziali da pregressa chirurgia pelvica, determinano, invece, un danno per lo più esterno della tuba, senza alterarne la sua delicata mucosa.
Gli interventi più utilizzati in caso di occlusione tubarica distale sono la fimbrioplastica e la neosalpingostomia.
La fimbrioplastica consiste nella ricostruzione della normale anatomia dell’apparato fimbrico. Dopo salpingocromoscopia (iniezione di blu di metilene diluito nelle tube attraverso l’utero) ed identificazione dell’ostio tubarico originale, il tessuto fibroso può essere inciso ed escisso con elettrobisturi e forbici laparoscopiche, mentre le fimbrie conglutinate sono dissecate con forbici o pinze atraumatiche. In alcuni casi è possibile introdurre nell’ostio originario eventualmente predilatato un palloncino di Fogarty.
La neosalpingostomia (creazione di un nuovo ostio tubarico nel contesto del blocco distale della tuba) è indicata in pazienti con idrosalpinge di media entità, con minime aderenze peritubariche e con conservazione delle pieghe mucose all’esame isterosalpingografico. L’intervento utilizzato per la interuzione della pervietà tubarica è la sterilizzazione tubarica. Essa può essere effettuata con diverse modalità; coagulazione del tratto istmico-ampollare con pinza bipolare, applicazione di clips o suture e successiva incisione della tuba, o resezione di tratto tubarico.
INTERVENTI PER GRAVIDANZA TUBARICA
Il gold standard terapeutico della gravidanza extrauterina è l’approccio laparoscopico. Attualmente l’unica controindicazione assoluta è lo stato di shock della paziente. Gli interventi per gravidanza tubarica possono essere conservativi (salpingotomia lineare) o demolitivi (resezione segmentaria e salpingectomia).
La salpingotomia lineare è indicata soprattutto in caso di tuba integra, specialmente se la gravidanza ha una localizzazione istmica, ma può essere adottata anche nel caso in cui l’impianto sia ampollare. La tecnica prevede una incisione sulla tuba a livello della sede d’impianto. Il tessuto embrio-coriale, che di solito fuoriesce in parte spontaneamente attraverso l’incisione, viene successivamente asportato con pinze, aspirazione e lavaggio. L’incisione viene chiusa con un punto di sutura.
La resezione segmentaria di piccoli tratti di tuba (< 3 cm) è indicata, invece, nelle localizzazioni istmica ed ampollare prossimale, in caso di rottura tubarica. Tale metodica potrebbe consentire successivamente un’anastomosi tubarica con tecnica microchirurgica. Nel caso in cui la tuba sia notevolmente danneggiata dal trofoblasto, ovvero in presenza di sanguinamenti particolarmente difficili da controllare, si procede alla salpingectomia. La tecnica chirurgica è identica a quella descritta per la resezione segmentaria, con la sola differenza che la tuba viene escissa in tutto il suo decorso. In generale, indipendentemente dalla via d’accesso scelta, gli interventi conservativi sono indicati in tutti i casi in cui le condizioni generali della paziente siano buone, le dimensioni dell’impianto < 15mm, la sede istmica o ampollare, le lesioni tubariche limitate.
Un approccio conservativo, resta tuttavia indissolubilmente gravato dal rischio di ritenzione di tessuto trofoblastico, e da un aumento del tasso di recidiva di gravidanza extrauterina.