Infertilità di Coppia: I Trattamenti Disponibili per Superare le Difficoltà di Concezione
Cos’è la riserva ovarica?
Con l’espressione “riserva ovarica” ci riferiamo alla quantità dei follicoli (strutture anatomiche contenenti la cellula uovo) presenti all’interno delle ovaie in un determinato momento della vita di una donna.
La misura della riserva ovarica è un indicatore che permette di prevedere la fertilità di una donna, è infatti intuibile che più follicoli fecondabili ci sono nelle ovaie più una donna è fertile, ma è necessario conoscere anche la qualità dei follicoli e della cellula uovo, per prevedere al meglio la possibilità di avere una gravidanza.
La misura della riserva ovarica inoltre è un indicatore molto importante per chi accede a un trattamento di fecondazione assistita perchè permette di personalizzare le dosi dei farmaci da utilizzare nelle tecniche e di prevedere in anticipo la risposta ovarica alla stimolazione stessa
Da che cosa è influenzata la riserva ovarica?
La riserva ovarica è influenzata dall’età biologica (età condizionata dal processo d’invecchiamento). La riserva ovarica di ogni bambina, circa 7 milioni di follicoli, si costituisce prima di nascere, alla 20 settimana di gestazione materna, ma subito dopo inizia a diminuire per fenomeni di atresia (morte) cellulare, alla nascita la stessa bambina avrà solo 2 milioni di follicoli. La scomparsa dei follicoli continuerà negli anni successivi. Alla pubertà la riserva ovarica sarà costituita solo da 300-500 mila follicoli, i migliori dopo la maturazione, scoppieranno e rilasceranno l’ovocita (ovulazione), ma tutti gli altri progressivamente scompariranno fino al completo esaurimento che avverrà alla menopausa.
La riserva ovarica è un indicatore della qualità dei follicoli?
NO. La riserva ovarica non misura la qualità dei follicoli e degli ovociti. Al momento non esiste un modo per misurare la qualità ovocitaria, l’unico indicatore presuntivo della qualità ovocitaria è l’età della donna.
Perchè talvolta la riserva ovarica si riduce precocemente o prematuramente?
Talvolta per cause sconosciute o per alcuni fattori patologici la riduzione della riserva ovarica avviene precocemente prima dei 35 anni (10% dei casi) o prematuramente prima dei 30 anni (1% dei casi), determinando infertilità nell’immediato e la comparsa di una menopausa precoce (a 40-45 anni) o di una menopausa prematura (< 40 anni) (premature ovarian insufficiency POI) successivamente.
I fattori responsabili della prematura riduzione della riserva ovarica sono:
- Difetti cromosomici (alterazioni numeriche o strutturali) soprattutto a carico del cromosoma X e mutazioni genetiche a carico dei geni autosomici, come quelli implicati nella follicolo-genesi o nella sintesi ormonale.
- Predisposizione familiare (menopausa precoce materna)
- Malattie autoimmuni (addison, tiroiditi, artrite reumatoide, sclerosi multipla)
- Malattie infettive (parotite)
- Malattie ginecologiche (endometriosi)
- Interventi chirurgici alle ovaie
- Patologie oncologiche trattate con chemio o radio-terapia
- Fumo
- Esposizione a sostanze inquinanti o interferenti endocrini
La riserva ovarica è un indicatore della fertilità do una donna?
SI. La riserva ovarica, è un indicatore della potenziale fertilità della donna, ma il migliore indicatore della fertilità di una donna è la sua stessa età. La riserva ovarica misura la quantità dei follicoli presenti nelle ovaie e tende a diminuire con l’avanzare dell’età, ma in particolar modo si riduce dopo i 35 anni, quando si riduce anche la qualità dei follicoli. La contemporanea riduzione della quantità e della qualità determina una diminuzione delle possibilità di ottenere una gravidanza anche con le tecniche di riproduzione assistita. Nei casi invece in cui si verifica una prematura o precoce riduzione della riserva ovarica prima dei 35 anni, la riduzione quantitativa dei follicoli e degli ovociti non sempre si associa a una riduzione qualitativa degli stessi, data la giovane età della donna. Per questo le donne affette da infertilità dovuta a prematura o precoce riduzione della riserva ovarica, hanno una migliore qualità di ovociti disponibili per le tecniche e quindi rispondono meglio ai trattamenti di riproduzione medicalmente assistita.
Come accorgersi della ridotta riserva ovarica?
E’ difficile accorgersi della progressiva riduzione della riserva ovarica perché non si manifesta con sintomi evidenti, i cicli sono regolari, solo raramente si riscontra una riduzione dell’intervallo fra un ciclo ed un altro e una lieve riduzione del flusso mestruale. Gli unici elementi che potrebbero suggerire la diagnosi sono i test di riserva ovarica che risultano alterati.
Quali sono i test che misurano la riserva ovarica?
I test più specifici e sensibili per misurare la riserva ovarica sono: il conteggio dei follicoli antrali (AFC) eseguito con ecografia transvaginale e il dosaggio ematico dell’ormone antimulleriano (AMH) prodotto dai follicoli pre-antrali. Possono essere utili anche il dosaggio dell’ormone follicolo stimolante (FSH) e dell’estradiolo.
Il conteggio dei follicoli antrali si esegue tra il terzo e il quinto giorno del ciclo. Se ecograficamente nelle ovaie si rilevano più di 10 follicoli antrali (sommando i follicoli di entrambi le ovaie), vuol dire che la riserva ovarica è corretta, e se, al contrario, ce ne sono meno di 7, la riserva ovarica è bassa. Con una conta follicolare bassa la possibilità di una gravidanza naturale o dopo fecondazione in vitro, è ridotta.
L’ormone anti-mülleriano viene prodotto dai follicoli pre-antrali e ha la funzione di inibire la maturazione dei follicoli primordiali in antrali, infatti in assenza di AMH la crescita follicolare aumenta causando l’esaurimento precoce della riserva ovarica.L’ AMH può essere misurato sul siero in qualsiasi giorno del ciclo. Un valore alto (superiore a 3,1 ng/ml) è indicativo di una riserva ovarica alta. Un valore basso (meno di 1 ng/ml) è indicativo di una riserva ovarica diminuita, di una vita fertile più breve e di una possibile menopausa precoce. Il dosaggio dell’AMH non predice la possibilità di avere una gravidanza naturale, ma essendoci una forte relazione tra i valori sierici di AMH ed il numero di ovociti recuperati nelle donne sottoposte a stimolazione ovarica, una bassa riserva ovarica predice le ridotte possibilità di successo delle tecniche di fecondazione in vitro.
Il dosaggio dell’FSH e dell’estradiolo si effettuano nel 3 giorno del ciclo, Valori di FSH ripetutamente superiori a 10-15 UI/L o un valore di estradiolo basale superiore a 80 pg/ml indicano una bassa riserva ovarica.
Cosa fare se la riserva ovarica è ridotta?
Se si desidera una gravidanza e la riserva ovarica è ridotta si consiglia come prima cosa di controllare l’ovulazione, utilizzando i kit che prevedono l’ovulazione o di iniziare un monitoraggio ecografico del follicolo al fine di individuare il momento migliore per concepire. Se nonostante ciò non avviene il concepimento è necessario l’aiuto di un medico esperto in sterilità che può consigliare le migliori tecniche disponibili per aumentare le possibilità di concepimento. Possono essere suggeriti trattamenti come la fecondazione in vitro o l’utilizzazione di ovuli donati. Se invece si desidera procrastinare la gravidanza si può prendere in considerazione la possibilità di sottoporsi a una procedura di preservazione della fertilità.. Questo prevede la raccolta e la crioconservazione degli ovociti o del tessuto ovarico per poterli utilizzare in un secondo momento quando si ricercherà la gravidanza, perché gli ovociti crioconservati mantengono intatte le condizioni che avevano al momento del congelamento.
Per saperne di più: 1) Jirge PR. Poor ovarian reserve. J Hum Reprod Sci 2016;9:63-9 Hansen KR et Al. A new model of reproductive aging: The decline in ovarian non-growing follicle number from birth to menopause. Hum Reprod 2008;23:699-708. 2) Broekmans et Al, A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome, Human Reproduction Update, Volume 12, Issue 6, November/December 2006, Pages 685–718 3) Broer L.,The role of antimullerian hormone in prediction of outcome after IVF: comparison with the antral follicle count,Fertility and Sterility,Volume 91, Issue 3,2009, Pages 705-714,Fleming et al. 2013. 4) Fleming R.,Can anti-Müllerian hormone concentrations be used to determine gonadotrophin dose and treatment protocol for ovarian stimulation?,Reproductive BioMedicine Online,Volume 26, Issue 5,2013, Pages 431-439, 5) Eshre guideline: management of women with premature ovarian insufficiency. Human Reproduction, Vol.31, No.5 pp. 926–937, 2016
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