Il panorama della letteratura medica, che ha assistito negli ultimi decenni alla progressiva, incontenibile ascesa della laparoscopia operativa, dapprima celebrandola come futuristica, poi promettente, finalmente valida e concreta alternativa alla classica chirurgia laparotomica, continua oggi a constatarne i successi e ad azzardare nuove ipotesi di impiego che la consacrino definitivamente “gold standard” in una sempre più vasta gamma di procedure chirurgiche.
Oggi un’anamnesi positiva per pregressi interventi di chirurgia addominale, obesità e gravidanza non costituiscono più, infatti, controindicazioni all’approccio laparoscopico.
QUALI PROCEDURE CHIRURGICHE VENGONO PIU’ FREQUENTEMENTE ATTUATE IN LAPAROSCOPIA IN CORSO DI GRAVIDANZA?
La procedure laparoscopiche più largamente effettuate in gravidanza sono la colecistectomia e la appendicectomia e gli interventi sugli annessi in caso di torsione ovarica, cisti ovarica (funzionale, dermoide, cistoadenoma, endometriosica), miomi sintomatici di grosse dimensioni, ematosalpingi, gravidanza eterotopica.
IN QUALE TRIMESTRE DI GRAVIDANZA E’ RACCOMANDATO L’INTERVENTO LAPAROSCOPICO?
Due sono i fattori critici nel tempismo ideale per un approccio laparoscopico: da una parte il rischio fetale che è maggiore durante l’organogenesi, completa solo intorno alla 12° settimana; dall’altra la dimensione dell’utero gravidico che cresce ed occupa progressivamente la cavità addominopelvica (figura 1) intorno alla 20° settimana, questo infatti raggiunge dimensioni tali da divenire tangente alla linea ombelicale interferendo così criticamente con l’approccio laparoscopico.
La maggior parte dei laparoscopisti raccomanda pertanto l’intervento in un’epoca compresa fra la 12° e la 16° settimana con un limite ultimo alla 26°- 28° settimana. Infatti: il primo trimestre rappresenta sicuramente il periodo di maggiore rischio per il feto, ma le dimensioni dell’utero sono ancora tali da consentire un intervento più agevole.
La laparoscopia effettuata nel secondo trimestre di gravidanza è invece una scelta che associa un minore rischio fetale a maggiori difficoltà tecniche e che, pertanto, richiede competenze chirurgiche di alto livello.
Emergenze ginecologiche nel corso del terzo trimestre sono sicuramente evenienze più rare; qualora si verifichino, le grosse dimensioni dell’utero gravidico che occupa maggiormente la cavità addomino-pelvica, aumenta enormemente il rischio di possibili complicanze rendendo un trattamento laparoscopico fortemente sconsigliato.
QUALI SONO I VANTAGGI DELL’APPROCCIO LAPAROSCOPICO?
Molteplici e ben documentati in letteratura sono i vantaggi garantiti dalla tecnica laparoscopica.In primo luogo le minime cicatrici addominali risultanti da tale approccio chirurgico cui conseguono, al di là di un migliore effetto estetico, una significativa riduzione delle algie ad esse correlate e dunque una ridotta richiesta di analgesici. Va sottolineato, inoltre, che tali vantaggi risultano ancor più desiderabili in corso di gravidanza, laddove la tensione applicata ai muscoli addominali e alla parete anteriore dell’addome dall’utero progressivamente crescente ritarda la guarigione delle ferite, esacerba le manifestazioni algiche e le complicanze infettive, favorite anche da una depressione immunitaria caratteristica dello stato gravidico. Ancora, la ridotta invasività dell’approccio laparoscopico garantisce un rapido ritorno alla normale funzione intestinale, minimizzando complicanze aderenziali e possibile ostruzione intestinale. Tale ridotta invasività comporta, inoltre, una breve degenza ospedaliera ed una precoce mobilizzazione postchirurgica, fattori, questi, critici nel condizionare una riduzione significativa del rischio di eventi tromboembolici.
LAPAROSCOPIA E LAPAROTOMIA A CONFRONTO IN GRAVIDANZA
Entrambi gli approcci, laparotomico e laparoscopico, sembrano essere ragionevolmente sicuri. Le due tecniche sono state confrontate in termini di outcome neonatale e non è stata riportata alcuna differenza per quanto riguarda l’età gestazionale alla diagnosi e alla nascita e per il peso alla nascita. La gran parte degli studi riporta un vantaggio della tecnica laparoscopica in termini di necessità di analgesici, dolore postoperatorio, uso di tocolitici e degenza. Dalla nostra revisione dei dati disponibili in letteratura, sembra dunque che la gestione laparoscopica delle emergenze in gravidanza sia un approccio sicuro e vantaggioso, persino preferibile, sia per la madre che per il feto, posto, ovviamente, che esso venga eseguito da un team esperto di chirurghi, nel rispetto di adeguati principi tecnici e anestesiologici ed in associazione ad una buona assistenza ostetrica.
ESISTONO PRECAUZIONI O PARTICOLARI TECNICHE CHIRURGICHE RACCOMANDATE NELLA GESTIONE LAPAROSCOPICA DELLE EMERGENZE IN GRAVIDANZA?
Esistono una serie di precauzioni e di tecniche chirurgiche che potrebbero significativamente ridurre i rischi associati all’approccio laparoscopico delle emergenze in gravidanza:
1) in primo luogo, è utile differire l’intervento laparoscopico almeno fino alla 12° settimana di gestazione al fine di evitare che il rischio chirurgico si sommi ad un rischio di evenienze abortive che, nel primo trimestre, è naturalmente maggiore.
D’altra parte, le dimensioni dell’utero tra la 12 e a 16 settimana sono ancora tali da garantire una più o meno agevole manipolazione degli organi pelvici.
2) Si raccomanda di eseguire l’intervento con la paziente in decubito laterale sinistro per garantire il massimo apporto ematico all’utero, minimizzando l’effetto compressivo esercitato da quest’ultimo sulla vena cava inferiore.
3) Anche per la scelta della lunghezza dell’ago di Veress nonché del sito di introduzione dello stesso esistono in letteratura particolari suggerimenti, mentre alcuni suggeriscono l’approccio open per il pneumoperitoneo, per il minor rischio di danni all’utero.
4) Occorre evitare l’introduzione di strumenti in vagina o in utero e ridurre al minimo l’uso della chirurgia monopolare, al fine di minimizzare l’irritabilità uterina. Alcuni autori hanno sperimentato con successo l’uso di colla di fibrina spray per ottenere la coagulazione in corso di gravidanza cornuale rimossa laparoscopicamente e ne hanno proposto l’estensione anche agli interventi in corso di gravidanza.
5) Altro fattore critico nel determinismo di complicanze intraoperatorie in laparoscopia è un eccessivo aumento della pressione intraddominale: ecco perché si raccomanda che la pressione della CO2 in addome sia mantenuta bassa e comunque al di sotto dei 12 mmHg.
6) Accorgimenti di ordine anestesiologico risultano inoltre di cruciale importanza: un monitoraggio standard non invasivo è sufficiente in caso di chirurgia laparoscopica condotta su gestanti sane: la frequenza del battito cardiaco fetale e l’attività uterina vanno monitorate sia nel pre che nel post operatorio. L’anestesista dovrebbe comunque prestare attenzione ai fisiologici cambiamenti associati allo stato gravidico, nonché a quelli che il pneumoperitoneo determina sulla partoriente e sul feto.
7) Il trattamento con agenti tocolitici non dovrebbe essere effettuato mai profilatticamente ma solo nel caso in cui la paziente presenti irritabilità uterina o contrazioni.
CONCLUSIONI
L’approccio chirurgico in gravidanza per via laparoscopica è da considerarsi una procedura sicura e praticabile, senza effetti avversi per la mamma, il feto e i principali outcome neonatali. Il periodo ottimale è compreso tra la 12 e la 16 settimana di gestazione