Infertilità di Coppia: I Trattamenti Disponibili per Superare le Difficoltà di Concezione
I miomi (o fibromi) uterini sono neoformazioni solide benigne che originano dal tessuto muscolare dell’utero e interessando circa il 30 % delle donne in età riproduttiva. Sono i tumori uterini benigni più comuni in questa fascia d’età. I fibromi sono dotati di recettori per gli estrogeni e per questo tendono ad aumentare di dimensioni durante l’età fertile della donna e a diminuire o regredire spontaneamente in menopausa. Ad oggi non è stata individuata una causa univoca dei fibromi uterini, probabilmente entrano in gioco una serie fattori, tra cui rivestono un ruolo principale la predisposizione genetica e la soggettiva suscettibilità agli stimoli ormonali. Tra i fattori di rischio, in grado di favorire lo sviluppo di fibromi, ricordiamo i seguenti:
- L’età: sono rari tra i 20 e i 30 anni, più frequenti dai 30 ai 40 anni ed ancora di più tra i 40 e i 50 anni
- La familiarità: se la madre ha sviluppato fibromi uterini, la figlia presenta un rischio tre volte maggiore rispetto alla media di svilupparne a sua volta
- L’obesità: in presenza di obesità grave la probabilità di sviluppare fibromi è di 2-3 volte superiore rispetto alla media
- La razza: le donne di razza africana presentano una frequenza tre volte maggiore delle donne di razza caucasica
- L’alimentazione: diversi studi scientifici hanno dimostrato che un consumo eccessivo di carne rossa è legato a un aumento del rischio di sviluppare fibromi
- L’ ipertensione arteriosa
I fibromi possono essere singoli o multipli e le loro dimensioni variano da pochi millimetri a diversi centimetri di diametro. Poiché generalmente asintomatici il loro riscontro sovente è occasionale nel corso di una visita ginecologica o di un’ecografia transvaginale di routine. In alcuni casi invece i fibromi possono essere sintomatici e principalmente possono presentarsi con metrorragie (sanguinamenti anomali al di fuori del ciclo), menorragie (flussi mestruali particolarmente abbondanti) ed dolori pelvici.
I fibromi uterini, oltre a crescere all’interno della parete uterina, possono sporgere nella cavità uterina oppure verso la superficie esterna dell’utero ed in base alla loro localizzazione all’interno delle pareti uterine sono classificati in:
- Intramurali (70%): si sviluppano nello spessore del miometrio.
- Sottosierosi (20%): tendono ad accrescersi al di fuori della parete dell’utero sotto la sierosa peritoneale e possono raggiungere dimensioni notevoli
- Sottomucosi (10%): sporgono nella cavità uterina sollevando la mucosa endometriale
La diagnosi di fibroma uterino viene effettuata attraverso la visita specialistica ginecologica e la conferma si ottiene mediante le seguenti tecniche di diagnostica per immagini:
– Ecografia transvaginale e (se necessario) transaddominale: fornisce informazioni necessarie non solo per la diagnosi, ma anche per una corretta valutazione pre-operatoria.
– Ecografia tridimensionale: permette uno studio più accurato delle dimensioni e della topografia delle lesioni miomatose.
– Sono-isterosalpingografia: per i miomi sottomucosi è stato dimostrato che tale tecnica possiede un’accuratezza diagnostica superiore all’ecografia transvaginale.
Oltre a questi esami l’isteroscopia diagnostica rappresenta una procedura fondamentale per la conferma e lo studio dettagliato dei fibromi sottomucosi.
L’influenza dei miomi sulla fertilità dipenda principalmente dal tipo di mioma (sottosieroso, sottomucoso o intramurale). Gli studi dimostrano che i miomi sottosierosi non interferiscono con la fertilità della donna, mentre ci sono opinioni discordanti per quanto riguarda i miomi intramurali. E’ ormai accertato invece che i miomi sottomucosi hanno un’influenza negativa sulla sfera riproduttiva perché possono agire da corpo estraneo all’interno della cavità uterina causando una riduzione nei tassi di impianto embrionario, di gravidanze cliniche e di bambini nati vivi, così come un aumento dei tassi di aborto spontaneo.
I miomi sottomucosi vengono classificati in base al grado di estensione miometriale in G0, G1, G2:
- G0: Mioma con totale sviluppo all’interno della cavità uterina
- G1: Mioma con parziale sviluppo intramurale (componente endocavitaria del mioma >50%).
- G2: Mioma con prevalente sviluppo intramurale (componente endocavitaria del mioma <50%)
Le evidenze raccomandano di rimuovere isteroscopicamente tali miomi al fine di migliorare gli oucomes riproduttivi. Fondamentale per un corretto impiego della miomectomia isteroscopica è l’esecuzione di un adeguato studio preoperatorio della paziente che deve comprendere sempre: isteroscopia diagnostica o sonoistero-salpingografia e studio con ecografia transvaginale (con eventuale studio 3D associato) che serve per valutare la presenza di margine libero miometriale (ovvero lo spessore di miometrio compreso tra il margine esterno del mioma e la superficie sierosa dell’utero) che non deve essere inferiore ad 1 cm per procedere all’intervento isteroscopico.
Limiti del mioma sottomucoso attualmente considerato operabile per via isteroscopica sono:
– Mioma sottomucoso a totale sviluppo endocavitario (G0), indipendentemente dalle dimensioni;
– Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo endocavitario (G1), di volume non superiore ai 5 cm;
– Mioma sottomucoso a prevalente sviluppo intramurale (G2), di volume non superiore ai 3 cm.
Così come per i miomi sottomucosi molte ricerche scientifiche mettono in evidenza come la presenza di polipi endometriali sia frequentemente correlata a problematiche di infertilità. Quando si parla di polipo uterino si fa riferimento a un tumore benigno molto simile ad un’escrescenza, che può svilupparsi a livello della cervice uterina o dell’endometrio. Da qui appunto, la differenziazione tra polipi cervicali e polipi endometriali.
I polipi cervicali sono generalmente di importanza clinica modestissima mentre i polipi endometriali sono più rilevanti per l’infertilità perché sporgendo all’interno della cavità uterina possono creare un ingombro che rende difficoltoso l’impianto dell’embrione. Di importanza clinica significativa, i polipi endometriali si sviluppano nella cavità del corpo dell’utero: la loro comparsa sembra possa dipendere da squilibri ormonali o fattori flogistici. Sono generalmente più frequenti nelle donne affette da obesità e in chi soffre di ipertensione arteriosa. Possono essere causa di spotting (perdite ematiche al di fuori del flusso mestruale) o di menorragie, ma frequentemente il loro riscontro è occasionale in pazienti asintomatiche sottoposte a un esame ecografico prescritto per altre indicazioni.
Ormai tutti gli studi scientifici sono concordi nel dire che la rimozione isteroscopica dei polipi endometriali, indipendentemente dalle dimensioni degli stessi, aumenta le probabilità di gravidanza.
La polipectomia isteroscopica è una procedura minimamente invasiva e con rischi molto bassi e quindi andrebbe eseguita prima di una gravidanza e di procedure di fecondazione in vitro al fine di ottimizzare le chance di successo d’impianto embrionale.
Ad oggi la maggior parte degli studi scientifici sono concordi nel dire che sia i polipi endometriali che i miomi sottomucosi, una volta confermati isteroscopicamente, devono essere asportati tramite isteroscopia operativa al fine di migliorare gli esiti riproduttivi delle pazienti.
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